Les objectifs thérapeutiques reposent d’une part sur la prévention

Les objectifs thérapeutiques reposent d’une part sur la prévention primaire avec la diminution des facteurs de risque principaux que sont le tabac et l’alcool, la prévention secondaire par le dépistage théorique des sujets les plus à risque (tabac alcool, lésions précancéreuses, etc.) et d’autre part sur la stratégie thérapeutique adaptée de la maladie avérée (cas le plus fréquent). Le bilan préthérapeutique représente le point de départ dans l’histoire de la maladie d’un patient, il va conditionner sa guérison ou son évolution, il se doit d’être précis et exhaustif. Le bilan locorégional nécessite une pan-endoscopie ORL sous anesthésie générale, associée si possible à une fibroscopie bronchique et oesogastrique, à la recherche d’une seconde localisation (10 à 20 % des cas) ou d’une fréquente maladie associée (infection bronchique, oesophagite, ulcère gastroduodénal, etc.). Des biopsies sont effectuées à visée histodiagnostique et un schéma résume l’examen endoscopique. Le bilan est complété par une imagerie médicale orientée, tête et cou (TDM : tomodensitométrie, IRM : imagerie par résonance magnétique, échographie) et à distance (TDM thoracomédiastinale, TEP : tomographie par émission de positons). L’état dentaire est apprécié (panorex, consultation spécialisée). Le bilan préthérapeutique aboutit à une classification TNM qui est un facteur pronostique majeur et la clef de voûte des indications thérapeutiques. Par ailleurs, un bilan général clinique et biologique selon le terrain évalue non seulement l’opérabilité mais aussi les suites fonctionnelles prévisibles (EFR : épreuves fonctionnelles respiratoires, bilan cardiologique, vasculaire, etc.). On précise ainsi l’état général et nutritionnel du malade, l’impact des comorbidités associées en utilisant des scores pour aboutir à des échelles de classification pertinentes comme l’index de Karnovski, le Performans Status de l’OMS ou le score ASA. L’âge chronologique du malade n’est pas un facteur limitant, c’est plutôt l’âge physiologique qui sera apprécié. Stratégie thérapeutique Traitements chirurgicaux Les progrès de la chirurgie ont été réalisés dans 4 grandes directions : l’exérèse de la tumeur primitive, les évidements ganglionnaires cervicaux, la réparation de la perte de substance chirurgicale et la prise en charge du handicap pour les chirurgies mutilantes (laryngectomisés). En ce qui concerne les voies d’abord chirurgicales, les techniques les moins mutilantes sont utilisées, en favorisant les voies camouflées comme le respect labial inférieur par la technique du degloving pour les tumeurs buccopharyngées postérieures (buccopharyngectomies transmandibulaires conservatrices) [4] ou bien encore l’usage de voies combinées endorales et cervicales pour le pharynx, qui préservent la mandibule. C’est aussi la voie vestibulaire supérieure endobuccale pour les cavités nasosinusiennes. L’exérèse de la tumeur représente la limitation des indications de chirurgie mutilante du larynx (laryngectomie totale, pharyngolaryngectomie totale) avec trachéostomie définitive aux lésions évoluées T4 transglottiques ou en rattrapage postradique. Les laryngectomies partielles et reconstructrices sont le développement des techniques de conservation fonctionnelle laryngée ; elles s’adressent aux lésions limitées du pharyngolarynx comme les laryngectomies ou pharyngolaryngectomies supraglottiques, les hémipharyngolaryngectomies supraglottiques ou supracricoïdiennes, la cricohyoïdoépiglottopexie (CHEP), la cricohyoïdopexie (CHP), ou la laryngectomie frontale antérieure reconstructive [5]. La chirurgie ganglionnaire cervicale est bien systématisée et les aires de drainage sont sectorisées [6]. Les techniques de curages ganglionnaires cervicaux ont évolué, elles sont de plus en plus conservatrices, comme le curage dit fonctionnel qui respecte la veine jugulaire interne, le nerf spinal et le muscle sternocleidomastoïdien, mais aussi les branches de division de la carotide externe, le réseau veineux jugulaire externe, et les rameaux sensitifs profonds du plexus cervical. L’amélioration des techniques d’imagerie autorise la réalisation de curages sélectifs de secteurs ganglionnaires précis, et la lymphoscintigraphie et détection du ganglion sentinelle pour certaines localisations tumorales de la cavité buccale (T1 et T2 N0) est encore en cours d’évaluation. Le curage dit traditionnel reste réservé aux ganglions en rupture capsulaire ou à une masse interstitielle cervicale. Des progrès majeurs dans la chirurgie réparatrice de la face et du cou ont été réalisés cette dernière décennie [7]. Elle répond à des impératifs ambitieux qui sont une chirurgie la plus carcinologique possible, la diminution des complications postopératoires et de la morbidité afin de faciliter la réinsertion socioprofessionnelle et de rétablir une qualité de vie optimale. Les techniques de réparation font appel à des procédés classiques comme les sutures simples, les greffes cutanées et les lambeaux cutanés ou myocutanés locorégionaux pédiculés (muscles grand pectoral, grand dorsal, etc.). L’avènement des lambeaux pédiculés puis libres prélevés à distance et microanastomosés, simples ou composites, autorise l’augmentation des marges de sécurité d’exérèse par la possibilité de grandes surfaces disponibles et le comblement de volumes importants (cancers infiltrants). Ces lambeaux autorisent le sacrifice et la réparation de structures complexes comme la réparation d’une interruption mandibulaire (transplant osseux de fibula [péroné], parascapulaire, etc.), la reconstruction d’un voile du palais (lambeau antébrachial libre) ou d’une voûte palatine, des sillons vestibulaires ou pelvilinguaux. Les lambeaux vont permettre aussi le rétablissement de la continuité pharyngo-oesophagienne après pharyngolaryngectomie circulaire (lambeau antébrachial microanastomosé, etc.) ou de fermer un orostome ou un pharyngostome chirurgical et protéger ainsi un axe carotidien en prévenant fistule et